Quando la Dermatite (o eczema) Atopica è particolarmente grave, coinvolge tanta parte della pelle, determina intenso prurito e non risponde ai trattamenti sintomatici (topici steroidei, inibitori della calcineurina, antistaminici) è necessario considerare la terapia sistemica (ovvero in grado di agire su molti o tutti gli organi).
I farmaci sistemici nel caso della Dermatite Atopica (vedi tabella) sono in grado di agire sul sistema immunitario allo scopo di riparare la barriera cutanea, ridurre il prurito e i sintomi cutanei.
Quali sono i farmaci sistemici e come si utilizzano nella Dermatite Atopica?
| Cortisone | 0,75-2 mg/kg/giorno a scalare in 7-10 giorni |
| Fototerapia | UVA e UVBnb in relazione al quadro clinico |
| Ciclosporina | 3-5 mg/kg/giorno a scalare o di preparazione ad altri trattamenti |
| Azatioprina | Efficace in monoterapia |
| Micofenolato mofetile | Dose d’attacco 2 gr/giorno, mantenimento 1 gr/giorno |
| Methotrexate | 7,5-25 mg/settimana |
| Alitretinoina | 10-30 mg/giorno soprattutto per eczema severo delle mani; teratogeno |
| Farmaci biologici | Immunoglobuline endovena, rituximab, mepolizumab, omalizumab, anti-TNFalfa, anti recettore di IL-6, |
| Antimicrobici | Antibiotici, antivirali, antimicotici |
| Vitamine | Vitamina D |
| ITS | Per pazienti sensibilizzati a pollini e acari della polvere |
Cosa guida la scelta del farmaco?
- la gravità della malattia
- l’estensione della malattia
- la presenza di altre malattie
- l’età del paziente
Quando scegliere la terapia sistemica?
- in caso di Dermatite Atopica moderata o grave (anche con precedenti di ricoveri ospedalieri)
- in caso di mancata risposta al trattamento locale
- in caso di malattia persistente e/o con frequenti ricadute
La malattia, infatti, pur avendo la tendenza a risolvere spontaneamente in tempi variabili, può continuare ad interessare età successive all’infanzia nel 40-60% dei casi. Spesso la scarsa severità rende sufficiente il trattamento topico. In alcuni casi, tuttavia, è necessario considerare terapie più impegnative.
Prima di iniziare un trattamento sistemico occorre escludere altre condizioni clinichesovrapposte (nulla vieta di avere più malattie contemporaneamente purtroppo!!), intercorrenti o da distinguere (diagnosi differenziale):
- Dermatite allergica da contatto (in particolare verso topici in uso per la dermatite: eccipienti di emollienti, cortisonici….)
- Dermatite irritativa da contatto
- Syndrome genetica di Netherton
- Micosi
- Psoriasi
- Syndrome da iper-IgE
- Scarsa compliance (collaborazione) del paziente/genitori rispetto alle terapie locali
A quali accertamenti il paziente deve sottoporsi prima di iniziare una terapia sistemica?
- esami ematochimici completi, funzionalità epato-renale
- sierologia epatite B e C, HIV
Per quali malattie si utilizza ciclosporina?
- trapianto d’organo o di midollo osseo per la prevenzione del rigetto
- malattie autoimmunitarie
- sindrome nefrosica
- artrite reumatoide
- psoriasi
- dermatite atopica
Come agisce la ciclosporina?
La ciclosporina agisce inibendo l’attivazione e la proliferazione delle cellule T, bloccando la produzione di citochine dipendenti dal fattore di trascrizione NFAT. L’unione del farmaco al suo recettore impedisce la fosforilazione della proteina calcineurina (PP2B), e di conseguenza di NF-AT e delle proteine dipendenti da questo fattore. Per tale meccanismo d’azione è definita inibitore della calcineurina.
E’ in grado anche di interagire con il fattore NF-κB (Fattore Nucleare delle catene leggere anticorpali κ), coinvolto sempre nell’espressione di proteine infiammatorie ed immunitarie.
Cosa determina sulla pelle?
Ha la capacità di migliorare l’eczema, ridurre il prurito e migliorare rapidamente la qualità della vita dei pazienti atopici. E’ il farmaco più veloce nel determinare una risposta terapeutica (in media del 55% in 6-8 settimane di trattamento). La dose di attacco è 3-5 mg/kg/giorno, da scalare progressivamente in base alla risposta clinica.
Spesso sono sufficienti periodi relativamente brevi di trattamento. In caso di tendenza a frequenti recidive è possibile ripetere il ciclo più volte, qualora invece la malattia si mantenga severa è possibile dopo una fase d’attacco proseguire come terapia di fondo a basso dosaggio.
Associare terapie locali permette di velocizzare la risposta e ridurre di conseguenza i tempi ed i dosaggi.
Quali possono essere gli effetti collaterali della ciclosporina?
La maggior parte degli effetti dipendono dalla dose e regrediscono alla riduzione e/o sospensione della terapia.
- tossicità renale
- ipertensione arteriosa
- crampi muscolari
- aumentato rischio di neoplasie della pelle
- ipertricosi
- gengivite ipertrofica
- cefalea, insonnia, agitazione, tremori/parestesie
- nausea, anoressia, diarrea
- iperuricemia, gotta
- disturbi della visione
- rash cutaneo
- convulsioni
- amenorrea
- miopatia
- pancreatite
A cosa bisogna stare attenti quando si assume ciclosporina?
La concentrazione della ciclosporina è diminuita dalla contemporanea assunzione di barbiturici, carbamazepina, fenitoina, nafcillina, sulfadimidina, rifampicina, octreotide, probucolo, orlistat, hypericum perforatum, ticlopidina, sulfinpirazone, terbinafina. La sospensione del farmaco può quindi determinare un picco di ciclosporina nel sangue.
Il succo di pompelmo aumenta la biodisponibilità della ciclosporina.
La concentrazione della ciclosporina è aumentata dalla contemporanea assunzione di macrolidi, ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo, diltiazem, nicardipina, verapamil, metoclopramide, contraccettivi orali, danazolo, metilprednisolone, allopurinolo, amiodarone, acido colico e derivati, inibitori della proteasi, imatinib.
Altre interazioni sono con: aminoglicosidi, amfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, trimetoprim, FANS,melfalan, antagonisti dei recettori H2.
Ciclosporina + tacrolimus aumenta la tossicità renale
Ciclosporina + nifedipina aumenta il rischio di iperplasie delle gengive
Ciclosporina + diclofenac può determinare tossicità renale
Ciclosporina e digossina/ colchicina, prednisolonoe e inibitori dell’HMG-Coa: ne riduce la clearance
La ciclosporina si può usare in gravidanza?
Sembra che il trattamento con ciclosporina determini un rischio maggiore di parti prematuri. Gli studi relativi a bambini (fino a 7 anni) nati da madri in trattamento con ciclosporina durante la gravidanza per ora non ha evidenziato disturbi renali e della pressione arteriosa. Non essendo, però, disponibili studi adeguati al momento non può essere usato in gravidanza.
Non è possibile l’allattamento al seno in donne in trattamento in quanto la ciclosporina passa nel latte materno.
Si usa la ciclosporina nei bambini?
Anche se non è frequente, e possibile ricorrere al farmaco anche in pazienti bambini, ma solo in casi selezionati e controllando molto spesso tutti i parametri che possono variare in corso di trattamento (pressione arteriosa, funzionalità renale…).
