La psoriasi non è solo una malattia dermatologica che in base alla sua forma clinica si presenta con lesioni specifiche sulla pelle ma in alcuni casi può interessare anche le articolazioni (psoriasi artropatica), mentre è molto comune il coinvolgimento delle unghie delle mani e dei piedi (psoriasi ungueale, psoriasi delle unghie).
Se per valutare la gravità delle lesioni cutanee esiste il PASI (psoriasis area severità index), al contrario pochi conoscono le manifestazioni ungueali tipiche della psoriasi. Spesso neanche il dermatologo si sofferma a valutarle e vengono definite tutte con un termine assolutamente generico, «onicodistrofia» o, peggio ancora, «onicomicosi».
Anche in rete non ci sono adeguate informazioni in merito e l’unica cosa certa è il disagio estetico, funzionale e sociale che il paziente con psoriasi vive quotidianamente quando la malattia coinvolge anche le unghie.
Le manifestazioni ungueali sono molteplici e differenti, possono essere presenti singolarmente oppure combinate tra loro nello stesso soggetto.
Il polimorfismo clinico delle lesioni ungueali della psoriasi dipende dalla sede in cui insorge il problema, ovvero la matrice ungueale oppure il letto ungueale.
Le diverse parti dell’unghia
Anche per la psoriasi ungueale esiste un metodo per definire l’entità e la gravità della patologia: NAPSI (nail psoriasis severity index).
Riconoscere le lesioni ungueali tipiche della psoriasi è importante oltre che per la valutazione del NAPSI anche per individuare il trattamento più idoneo per gestire il problema.
Di seguito, verranno descritte le singole manifestazioni che sono visibili anche qui.
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Pitting
Si caratterizza per la comparsa sulla lamina ungueale di piccole depressioni cupoliformi, conseguenti ad un alterato processo di cheratinizzazione della lamina ungueale.
Comunemente, tali manifestazione clinica viene chiamata anche unghia a ditale da cucito proprio per il suo caratteristico aspetto simile all’utensile della sarta.
La gravità del pitting viene valutata contando letteralmente il numero di depressioni presenti sulla lamina. Se sono meno di 10 è lieve, se comprese tra 10 e 20 è moderata mentre è grave se ne sono presenti più di 20.
Linee di Beau
Descrivono la presenza di solcature trasversali ben definite e solo la conseguenza di una ridotta attività della matrice prossimale.
La solcatura trasversale non è altro che l’unione di tante singole depressioni cupoliformi (pitting) disposte quasi tutte sulla stessa linea orizzontale.
Tipiche dei soggetti con psoriasi, possono comparire anche dopo episodi febbrili insorti bruscamente.
Quando è presente un’unica solcatura trasversale il quadro clinico è considerato lieve, se c’è ne sono 2 oppure 3 moderata, mentre è grave se presenti più di 3 linee di Beau.
Onicomadesi
Dovuta all’interruzione temporanea dell’attività mitotica di tutta la matrice prossimale si caratterizza per la comparsa di uno scollamento a tutto spessore dell’unghia a partenza prossimale, ossia dal lato opposto al margine libero della lamina ungueale.
Di solito l’onicomadesi è di origine post-traumatica, pertanto pur rappresentando una manifestazione della psoriasi ungueale non viene valutata per definire l’entità della patologia
Trachionichia
La lamina ungueale si presenta rugosa longitudinalmente, «smerigliata», come abrasa da un getto di sabbia.
In questo caso la valutazione viene eseguita suddividendo immaginariamente la lamina ungueale in 8 settori uguali tra loro, dove ognuno di essi rappresenta il 12,5% del totale.
Se è interessato meno del 25% dell’area totale la manifestazione è lieve, moderata se presente su una superficie compresa tra il 25 e il 50%, grave se interessa più del 50% dell’unghia.
Leuconichia
Nota anche con il nome di unghia di Bean, si manifesta con la comparsa a livello della lamina ungueale di una o più chiazze di colore bianco.
Oltre che nei soggetti con psoriasi può comparire anche nei soggetti con ipoalbuminemia (diminuzione del contenuto di albumina nel sangue sotto i valori normali).
In questo caso, la valutazione dell’entità della leuconichia viene eseguita con lo stesso metodo descritto per la trachionichia.
Ipercheratosi
Dovuta all’accumulo di squame al di sotto della lamina ungueale in prossimità del margine distale, quello libero, si manifesta con un ispessimento di colore bianco giallastro. Può essere parziale e localizzato oppure totale con conseguente scollamento dell’unghia dal letto.
L’ipercheratosi è considerata lieve se lo spessore è inferiore a 2 mm, moderata se compresa tra 2 e 3 mm, grave se superiore a 3 mm.
Onicolisi
Si manifesta con un’area di colorito giallastro, localizzata in prossimità del margine distale e laterale dell’unghia, spesso confusa con un’onicomicosi, è dovuta allo scollamento dell’unghia dal letto ungueale.
Anche in questo caso di adotta il metodo di valutazione descritto per la trachionichia per stabilire l’entità del problema.
Emorragie a scheggia
Insorgono spesso per motivi traumatici e appaiono simili a striature lineari e longitudinali all’asse maggiore della lamina ungueale, di colore rosso-porpora,.
Le emorragie a scheggia non sono necessariamente tipiche della psoriasi ungueale proprio perché la loro comparsa è conseguente ad un trauma, motivo per cui è importante riconoscerle ma non rappresentano un criterio per definire la gravità della patologia.
Macchie di Gottron
Singole o multiple chiazze, simili ad una macchia d’olio, si colore giallo o color salmone, proprio per questo chiamata anche macchie color salmone, compaiono sulla lamina ungueale.
Anche per le macchie di Gottron si usa lo stesso metodo di valutazione adottato per la trachionichia.
Terapia della psoriasi ungueale
La particolare composizione e struttura dell’unghia, spesso rende complesso l’approccio terapeutico per la difficoltà di assorbimento dei farmaci applicati.
Tuttavia, oggi esistono in commercio dei prodotti che grazie ai loro veicoli riescono a far penetrare attraverso la lamina ungueale i principi attivi per gestire la patologia. In particolare sottolineo l’importanza delle mousse, oppure di smalti specifici che, usati sistematicamente, possono veramente migliorare l’aspetto delle lesioni ungueali.
In caso di ipercheratosi per ridurre lo spessore cutaneo il principio attivo più efficace è l’urea ad una concentrazione variabile dal 30 al 40%, opportunamente veicolata.
Nella prima immagine è evidente la presenza dell’ipercheratosi, ovvero un ispessimento corneo localizzato nello spazio compreso tra la lamina ungueale e il letto a livello dei pollici di entrambe le mani.
L’ipercheratosi ungueale, che nel caso specifico si associava anche alla presenza di placche cutanee di psoriasi, si è progressivamente ridotta, così come è possibile valutare nelle foto cliniche, nel corso del trattamento a base di urea eseguito per un periodo complessivo di 40 giorni circa.
L’urea serve a ridurre l’eccessivo spessore (ipercheratosi) oppure a levigare la lamina ungueale se presente il pitting o la trachionichia.
Lo stesso principio attivo può essere utile anche se presenti le linee di Beau, applicandolo sulla porzione distale, oppure se presente onicomadesi, per ammorbidire l’unghia interessata dalla presenza di tali lesioni in modo tale che quella nuova abbia meno difficoltà a rimuoverla durante la crescita.
Inoltre, se presente il pitting, consiglio di agire sulla matrice per smorzare il processo infiammatorio della psoriasi e per far in modo che l’unghia ricresca senza le depressioni cupoliformi. In questi casi consiglio l’uso di mousse a base di cortisone perché una volta applicate non ungono e vengono facilmente assorbiate in profondità.
In alternativa al cortisone è possibile applicare localmente, sempre in corrispondenza della matrice, topici a base di analoghi della vitamina D o contenenti tazarotene.
Invece, in caso di leuconichia o di chiazze color salmone, trattandosi solo di un difetto cromaticodella lamina non ci sono controindicazioni all’uso di smalti cosmetici per camuffare l’inestetismo.
Infine, in tutti casi in cui è presente uno scollamento della lamina non è possibile riadagiarla sul letto. A tal proposito, sconsiglio l’applicazione delle unghie finte perché la loro applicazione potrebbe rappresentare un trauma e di conseguenza un fattore scatenante o aggravante la psoriasi localmente.
